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姓 名
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性 别
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出生年月
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籍 贯
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政治面貌
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文化程度
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从业时间
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现职业
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原职业资格等级
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从事本职业工作年限
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身份证号
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何时何地受过何种奖 励
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主要学历和工作经历（包括技术培训、进修）
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起止时间
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在何地何单位学习或工作
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任何职务
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身
份
证
复
印
件
粘
贴
处
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原
职
业
资
格
证
书
复
印
件
粘
贴
处
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学
历
证
书
复
印
件
粘
贴
处
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工作业绩材料粘贴处
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鉴
定
结
果
记
录
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项 目
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分 数
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考评员姓名
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考评员证书号
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理论考试成绩
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操作技能成绩
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综合评定记录
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个人
申请
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签名：
年 月 日
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申报
单位
意见
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（公章）
年 月 日
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职业
技能
鉴定
指导
中心
审核
意见
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（公章）
年 月 日
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劳动
保障
行政
部门
审批
意见
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（公章）
年 月 日
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说明
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1、填写必须字迹工整、清洁、只能用钢笔填写。
2、整表或单张不得使用复印件或誊印件。
3、本表一式二份，经核准发证后分存本人档案和职业技能鉴定机构。
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