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惊恐发作伴抑郁障碍心理咨询案例报告
点击:3723次   日期:2014年01月06日

惊恐发作伴抑郁障碍心理咨询案例报告

                      华中科技大学同济医学院附属协和医院  彭程

摘要:来访者由于小时候的寄养经历、父亲的去世、紧张的家庭关系及一定的现实压力,心理极度压抑,长期得不到宣泄和治疗,最终发展为惊恐发作伴抑郁障碍。通过以人本主义疗法为主的一系列心理治疗技术,帮助来访者更好地认识、接纳过去的经历、与父母的关系及自己目前的专业和将来的打算。来访者情绪更加稳定,人格更加完善。

关键词:惊恐发作  抑郁  人本主义疗法  共情

一般资料

王某,女,20岁,汉族,武汉某大学二年级学生。

来访者主诉

初次面谈时,由母亲搀扶进来,情绪激动,泪流满面,说自己心跳很快,感觉很恐惧。当咨询师进一步询问恐惧的原因时,她摇头说不知。平静下来后,慢慢告诉咨询师整个经过。

王某生于农村,小时候性格活泼,但父亲十岁那年去世后变得沉默寡言。母亲需要外出工作便将她和弟弟寄养在舅舅家。她常常有种寄人篱下的感觉,很自卑,与母亲交流却被斥责。几次之后她就再也不敢提了,只是更加小心翼翼。王某父母关系较差,两人脾气暴躁,经常吵架。在王某看来,父亲比较严厉,但很少关心自己;母亲则更多地关心弟弟。不太考虑自己的需求。父亲去世后,母亲一直忙于工作,难得在自己身边,偶尔想沟通也或者被母亲拒绝,或者直接被斥责。王某感到母亲完全不顾及自己的感受,非常失望和压抑。在亲戚家居住的那段时间,王某几次看到母亲向舅舅借钱,那时感到非常屈辱。王某的弟弟则更加内向,难得跟别人说几句话,现在读高中,成绩一般。

咨询师观察、了解到的情况

第一次面谈时,心电图显示心率115/分,心率齐,窦性心动过速。未发现器质性病变,家族无精神病史及遗传病史。

咨询师了解到,小时候王某学习特别刻苦,希望通过考大学来出人头地,摆脱困境。但因为家境原因,王某虽然成绩很好,但也只能选择一个学费低、能尽早工作、赚钱的职业。由于不是自己喜欢的,王某成绩并不怎么样。人际关系方面也不是很顺利,总感到别人对自己有看法,在寝室里无形有一种被孤立的感觉。寒假回家跟母亲说了也还是被斥责,逐感非常失望。回到学校后经常感到胸闷,心跳很快,好像要死去一样。同学叫了救护车,送到医院后感觉好多了,检查也没发现异常。医生建议王某就诊心理科。之后校方通知其母亲来校照顾她,没想到就在母亲赶来的当天,王某再次发病,逐来咨询。

心理诊断

PHI心理测试结果:抑郁因子65分,焦虑因子76分,病态人格因子73分。

诊断结果为惊恐发作伴抑郁障碍。症状如下:

(1)来访者近两次胸闷心慌发作负荷惊恐发作的特点,有明显的恐惧和濒

死感。心电图等检查基本排除躯体疾病的可能。

    2)开学以来,来访者情绪低落,兴趣缺乏,早晨尤为严重,存在抑郁障碍的症状特征。

3)来访者心理测试的结果:PHI测试提示抑郁焦虑因子得分均高于一般人群,病态人格高分提示来访者存在对现实或家庭、人际关系等的强烈不满。

4)来访者幼时的创伤经历:父亲早逝,寄居别人家对王某的人格形成影响很大。而母亲没有给予足够的理解,负性情绪体验长期得不到适当的宣泄。

5)实际生活的影响:因经济原因不能上自己喜欢的大学和专业,人际惯性系冷淡并因此而苦恼。

6)从心理防御机制方面来看,王某对母亲和同学主要采取的是压抑的方式。

原因分析

5.1 幼时的创伤体验

来访者幼时家庭关系紧张,父母经常吵架,十岁时父亲去世,单亲的家庭结构让来访者自卑。在亲戚家的寄居生活,加重了来访者的心理负担。当自己的需要不被母亲理解时,来访者选择了将其压抑,默默忍受。幼时的痛苦体验得不到宣泄,积累下来,在一定的刺激下就会激烈地爆发。

5.2母女间紧张的亲子关系

父亲去世后母亲讲来访者寄居于舅舅家,使其对母亲产生了一定的不满,母亲对弟弟和自己的不同对待更加剧了这种不满。

母亲脾气暴躁,对来访者的沟通要求不是置之不理就是加以训斥,母女间的矛盾更加激化。对母亲的情感压抑,潜意识里母亲固执粗暴的印象会无形地投射到正常的人际交往对象之中,从而影响了来访者的整个人际关系。

不良的亲子关系使来访者产生了一定的攻击心理,多数情况下由于母亲的压制,这种攻击性被压抑,无法有效排解就形成了心理障碍。王某在母亲来到自己身边时出现惊恐发作也可以看做是对母亲的被动攻击反应。

5.3 现实生活的压力

由于童年的不幸经历和自卑心理,来访者将考大学出人头地作为唯一的出路,但由于经济等原因不能选择自己喜欢的学校和专业,这让来访者对前途产生了极大的失望和忧虑。自我成长的潜力被阻碍和压抑,内心冲突进一步加深,导致一系列问题。

咨询方案

6.1 咨询目标

减轻并逐渐消除来访者的惊恐状况,改善来访者情绪状态,消除抑郁。引导来访者自我探索、自我认识,使来访者真正成为一个机能完善者,完善人格,实现自我。

6.2 咨询原理

人本主义疗法(Humanistic Therepy),又称来访者中心疗法(client-centered psychotherapy),是著名人本主义心理学家罗杰斯(C.R.Rogers)于1938-1950年期间创立的一种独特理论方法体系。罗杰斯的人格理论是以自我概念为中心的自我理论。他指出,一个人所希望的、未来的自我形象叫理想自我(ideal self,而对现在自己的认知、情感态度及有评估意义叫现实自我(real self),两者之间的差别是一个人心理是否健康的指标。罗杰斯认为每个人都生而有之地具有自我实现的取向,当由社会价值观念内化而成的价值观与原来的自我有冲突时便引起焦虑,为了对付焦虑,人们不得不采取心理防御,这样就限制了个人对其思想和感情的自由表达,消弱了自我实现的能力,从而使人的心理发育出于不完善的状态。而罗杰斯创立的人本主义疗法的根本原则就是人为地创造一种绝对的无条件的积极关注的气氛,使来访者能在这种理想气氛下,修复其被歪曲与受损伤的自我实现潜力,重新走上自我实现、自我完善的心理健康的大道。

罗杰斯的自我概念和马斯洛的自我实现论在基本观点上是一致的,都认为人有追求自我价值实现的共同取向。但他更强调人的自我指导能力。相信经过引导人能认识自我实现的正确方向。这成为他的心理治疗和心理咨询以及教育理论的基础,自我指导原理起初是心理治疗和心理咨询以及教育理论的基础,自我指导原理起初是在心理治疗经验中得出的。他认为,心理障碍的根本原因是背离了自我实现的正常发展,咨询和治疗的目标在于恢复正常的发展。他的治疗方法原称非指导性治疗方法,后改称为人本主义疗法。这种方法反对采取生硬和强制态度对待来访者,主张咨询师要有真诚关怀来访者的感情,要通过认真的“听”达到真正的理解,在真诚和谐的关系中启发来访者运用自我指导能力促进本身内在的健康成长。这一原理也适用于教师和学生、父母与子女以及一般人与人之间的关系。因此,又称以人为中心疗法。他的这种方法今天在欧美各国已广泛流行,他的人格理论也颇有影响。

人本主义疗法的特点主要有如下特点:①追求平等的咨访关系。②以来访者为中心,重视来访者的主观经验世界。③充分相信来访者有自我实现的潜力。④强调动员来访者自身潜力,而不是靠挖掘潜意识或改变反应方式来纠正不正常行为。⑤咨询时咨询师采用非指导性技巧,反对操纵和支配来访者,很少提问题。避免代替来访者作决定,什么好,什么不好,从来不给予正面回答。⑥由来访者主导治疗过程。⑦不是把重点放在来访者的过去,而是直接处理来访者现在的情况,尤其要以当前的情绪状况为重点。⑧咨询时集中在来访者的思维和情感上,耐心倾听,注意共情。⑨咨询关心的是人格改变的过程,而不是个人的结构。⑩把咨询关系看成是建设性人际关系的特例,强调同样的原则也适用于一般的人际关系等。

6.3 咨询方法

1)坦诚和谐(genuineness or congeuence

这是帮助来访者心理健康成长的最基本态度和条件。

所谓坦诚,是对来访者开放、坦白、明朗,毫无掩饰欺骗,而又适当、平静地表白此时此地自己内心的真实情感和态度,说出内心感受,而不是对来访者人定定某个事实或做出某种判断。例如,当来访者厌烦时,可以说“我对你刚才跟我说的,感到有些不舒服,我希望我没有这种感受,可我的确有?”当感到气愤时,可以说“我正感到失去耐心,不对,我正感到有些生气,我正尽我能力对你说真心话,我觉得你正在和我玩兜圈子游戏,这可能不是真的,但对我来说正是我感觉的。”

所谓和谐,是指治疗者的内心感受与言语行为的和谐一致,随时觉察和疏通沟通障碍,促进了来访者内心与言行的和谐一致,现实自我和理想自我的一致。

2)无条件积极关注(unconditional positive regard

真正把每个来访者都当做有心理成长积极资源的人,不加任何评价判断,全面接纳对方积极和消极情感的表达,充分信赖、毫无怀疑的关切,唤起对方的充分信赖,促进自我探索和封闭心态的开放。这就是要求治疗者不断保持和发展自己心态的开放,让对方得到这种感觉:你就在的心中,我可以象对自己那样对你说话。

(2) 共情(empathy

共情,指的是一种能深入他人主观世界,了解其感受的能力。罗杰斯Rogers

对共情的解释是“咨询员能够正确地了解当事人内在的主观世界,并且能将有意义的讯息传达给当事人。明了或察觉到当事人蕴涵着的个人意义的世界,就好像是你自己的世界,但是没有丧失这‘好像’的特质。”

Mayeroff(1971)认为,共情就是“关怀一个人,必须能够了解他及他的世界,就好像我就是他,我必须能够好像用他的眼看他的世界及他自己一样,而不能把他看成物品一样从外面去审核、观察,必须能与他同在他的世界里,并进入他的世界,从内部去体认他的生活方式,及他的目标与方向。”

罗杰斯认为良好的咨询与治疗关系本身就具有治疗的功能,而共情是建立良好咨询关系的三个充分必要条件之一。在与他人交流时,能进入到对方的精神境界,感受到对方的内心世界,能将心比心地对方,体验对方的感受,并对对方的感情作出恰当的反应。

共情的主要方法包括:

1)学会换位思考。指能从对方角度为对方的行为寻找合理性,以最大限度地理解对方。

2)学会倾听。倾听指能全身心地聆听对方的表达,不仅指听取其口语表达的内容,还包括观察非语言的行为,如动作、表情、声音语音语调(音量的大小、语音的高低、音速的快慢、是否口吃等)。不仅如此还需要有适当的反应,表示听了并且听懂了。会倾听的要求:全神贯注,不打断对方讲话,不作价值判断,努力体验对方的感受,及时给予语言和非语言反馈。

3)表达尊重。尊重包括:①尊重对方的个性及能力而不是凭自己的感情用事。②接纳对方的信念和所做出的选择或决定,而不是评论或试图替其做决定。③善意理解对方的观点及行为,而不是简单采取排斥的态度。④以尊重并且恭敬的态度表达自己与对方不同的观点。⑤不做价值判断,尊重对方的选择。

咨询过程

人本主义疗法一般有12个步骤:①来访者前来求助。②咨询师向来访者说明咨询和治疗的情况。③鼓励来访者情感的自由表现。④咨询师要能够接受、认识、澄清对方的消极情感。⑤来访者成长的萌动。⑥咨询师对来访者的积极情感要加以认识和接受。⑦来访者开始接受真实的自我。⑧帮助来访者澄清可能的决定及应采取的行动。⑨疗效的产生。⑩进一步扩大疗效。最后来访者达到全面成长,治疗结束。

本次咨询主要过程如下:

7.1 第一次咨询

来访者进入咨询室后,显得比较紧张。后来一直流泪,叙述自己的不幸经历。主要描述,自己在家庭中非常的压抑,得不到家人的理解;学校中人际交往也比较少,几乎没有人主动接近自己,这次自己身体又出现了这种问题,很担心自己会猝死或疯掉。

从症状来看,目前来访者正处于极度焦虑和恐慌的状态,其焦点集中于对惊恐发作的担心,求治心理迫切。另一方面,对症状的恐慌也反映来访者自身的内在驱力仍然较强,有改变现状和自我成长的强烈动机。

来访者表现出强烈的倾述欲望,长时间的愿望不能得到正常的表达,情绪也得不到适当的宣泄,导致来访者的焦虑症状。首次咨询只要以满足来访者内在诉求为主,鼓励来访者大胆表达内心感受,并就症状分析其意义,减轻来访者对症状的恐惧感,并建立较融洽的咨访关系。

7.2 第二次咨询

来访者如约前来,带来了一些记录,写的不多,主要是对母亲和母亲家的亲戚的。认为母亲不会理解别人,待人接物太过于大大咧咧,家里的亲戚对自己总有一种优越感,总觉得亲戚们能说会道,而自己笨嘴拙舌,太过沉默。

来访者感到自己和亲戚地位悬殊,因此产生了自卑心理,咨询师在对其表示理解的同时,试图进一步分析其资本的深层次原因。

来访者很注重自身被尊重的寻求,希望被重视,当需求无法满足时,来访者选择了回避和抗拒。

来访者将自身的形象投射到弟弟身上,想象自己羞涩、难堪的形象。无意中提到“躲在父亲的后面”,潜意识渴望父亲的保护。

通过引导,来访者意识到他人对自己的态度并未改变,改变的只是自己的心态。

通过咨询师共情的倾听,建立良好的咨访关系,营造安全的氛围,引导来访者对童年经历负性情绪的宣泄,表达出童年时不敢表达自己的不满。

澄清来访者的感受,童年时被大人“设计”的经历使来访者感受了强烈的不安全感。

咨询师充分关注来访者寄人篱下的感受,来访者对童年不快时间的回忆非常清晰,体现了其长期得不到理解和关注的生活状态。

在来访者看来,父亲更疼爱自己一些,因此,父亲的去世对自己打击很大。而母亲对自己则较为忽视,潜意识中渴望母亲的关注也有可能是病因之一。

咨询师通过假设引导来访者面对自己压抑情绪的本质,为了取悦他人压抑了自己的真实感受,咨询师鼓励来访者表达自己的需求,但来访者仍存在一定的阻抗。

第二次咨询结构较为松散,来访者自由回忆了整个童年的压抑经历,使负性情绪进一步宣泄。在咨询后期引导来访者领悟到表达自身感受的可能,并且鼓励其付诸行动。

7.3 第三次咨询

咨询师明确来访者的心理需求,通过现实检验逐步澄清来访者的消极感受,试探性地培养来访者积极的认知。

引导来访者探究对亲戚的态度与父亲去世之间的联系。

对父亲的美好回忆进一步解释了来访者对父亲形象的需求。

咨询师通过引导来访者自由联想,点出其潜意识中的无助,来访者意识到后又立刻改口并转换话题,还存在一定的阻抗。

咨询师转而发觉母亲,通过对母亲当时表现的回忆使来访者建立对母亲的积极认知,认识到母亲对自己的态度存在其心理基础,建立对母亲的积极情感。扩大来访者的领悟范围,将对母亲的积极情感扩展到其他亲人。

来访者逐渐能接受真实的自我,咨询师积极鼓励。

之前来访者对父亲似乎有所回避,当咨询师和提及父亲时经常主动转换话题,似乎存在阻抗现象。经过一段时间的咨询,此次来访者终于对过世的父亲进行了全面的回忆,情感得到了充分的宣泄。之后来访者对家庭问题有了新的领悟,产生了积极的认知,咨询师通过询问引导扩大疗效。来访者对家人、朋友,特别是对母亲的情感认知有了一定的升华。

来访者通过言语和行动渠道,越来越多地自由表达自己的情感和个人用意,能比较准确地区分他人或自己的情感。对事物的觉察和体验也比较准确了。开始越来越多地处理此时的体验与自我概念之间的不和谐。体验开始逐渐充分,觉察一些体验的不一致。来访者保持着各种以前一直拒绝觉察的情感和意图。自我状态继续改变,为吸收这些以前否认的体验而重组自我。与此同时,对自己非现实结构产物的解释,对曾影响自己生活的认知结构,出现重新认知。自我的概念变得与此刻体验更加和谐一致,也变得更加流畅和有变化性。自我与体验越来越和谐就是心理调整。体验的内心威胁变得更少,就可以更自由更开放地对待咨询者和他人。开始越来越多地把自己看重为评价点和重视的资源。

7.4 第四次咨询

来访者准时来到了咨询室,但咨询师因接待其他来访者而将咨询推迟了半个小时,激发了来访者对不愉快经历的联想,将对家人、同学的负性情感投射到咨询师身上。来访者注重咨询师的无条件积极关注,意味着自我关注的增进。咨询师澄清来访者的感受,验证移情的假设。在安全的环境中,引导来访者自由地表达情感、澄清来访者的内在需求。

在专业选择上。专业的选择反应了来访者自我发展的愿望,不能自由选择满意的专业意味着个人发展受到了阻碍。

对来访者进行积极关注,来访者逐渐认同职业选择,开始探索职业发展的可能。

咨询师对移情进行了处理,重点放在日常人际交往和学习生活上,鼓励其自由表达情感,引导来访者付诸行动。

更多和谐,来访者更少防御,对体验更加开放,更准确地了解更多的资料。结果再遭遇和应对生活问题、处理人际关系时更加有效。紧张度降低到适当水平,越来越能够运用适当的紧张作为成长的动力。有了内在选择点,变得更有自信、更多自我定向和自我授权,更少可能操纵他人,也更不容易被人操纵。由适当的价值处理过程,把满意并增强的体验和不满意的体验区分,来决定价值。体验开始被看重,成为一种积极、建设性和有益的向导。行为更多地处于自己控制之中,更成熟、有效地与他人建立关系。

7.5 第五次咨询

进入咨询室,来访者表情轻松,告诉咨询师这段时间看了些金融方面的课外书,但是很难读得懂,也许自己并不适合与数字打交道,逐渐打消了读金融专业的念头。现在觉得做幼儿园老师也不错,但想留在杭州,不愿意回老家。

来访者分享了一个梦。对梦的分析解释了来访者潜意识里自我完善的需求、对为人处世方式的积极愿望,让来访者看到了进一步自我完善的可能。

咨询师肯定来访者取得的进步,并提醒其对过程长度、效果反复的注意、接纳,让其有心理准备,更好地应对。

在整个咨询过程中,咨询师一直对来访者表示积极关注,并不断澄清、理解来访者的感受:“你是在说……”,“你感觉……”、“如果我的理解正确的话……”、“我不太肯定我是否弄懂了你的意思,但是不是说……”、“我想你的意思是……”、“我们来看一下,是否我真的弄懂了……”并引导来访者澄清自己的感受,探索自我,发现自己的发展动力。

之后来访者又进行了三次咨询,在咨询过程中,来访者的母亲查出有早期肝癌,进行了手术。来访者一方面需要学习,一方面又要照顾母亲,压力很大,但惊恐障碍一次也没有发生过。咨询改为不定期,次数逐渐减少,直至自然结束。

咨询效果

PHI心理测试结果,各项因子达到正常水平。来访者自述,近来情绪好得多了,也再没有惊恐发作过,睡眠、饮食都非常好。能更加积极地参加班级和社团活动,与寝室室友交往增多,关系改善。咨询师观察到,来访者在认知、情绪、行为模式上都比较积极,整个精神面貌有了很大的改观。

 

参考文献:

郭念峰  心理咨询师《基础知识》民族出版社        2005年月第1 

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